< Tillbaka till översikten

Sjukskrivnings- och rehabiliterings­processen – korta fall

I den här modulen diskuteras försäkringsmedicinska aspekter kopplat till korta sjukskrivningar. Inledningsvis en berättelse om en patient som söker för att han är trött och så nedstämd att han inte kan arbeta.

Modulen vänder sig till läkare som inleder sin kliniska tjänstgöring och andra yrkesgrupper i hälso- och sjukvården som deltar i arbetet med försäkringsmedicinska bedömningar.

Förbered dig genom att titta på det försäkringsmedicinska beslutsstödet för diagnos Depressiv episod F32.

Gå vidare
Bedömning och kommentarer
Läs de bedömningar och kommentarer som läkare och kursledaren har att ge på filmen.

Kommentar från Eriks läkare
Erik bedöms ha en lindrig depressiv episod och sjukskrivs en vecka på deltid då Erik bedöms behöva sova ut och hämta sig samtidigt som han behöver ha kvar kontakten med arbetsplatsen. Ett återbesök bokas för att utreda mer om orsaken bakom nedstämdheten.

Erik får instruktioner om att ta en lång promenad varje dag, och remitteras till psykolog för bedömning. Rehabiliteringskoordinatorn kopplas in för att stödja Erik i kontakterna med arbetsplatsen. Företagshälsovården kan i senare skede bli aktuell med tanke på arbetsplatsproblemen.

Kommentar från Eriks läkare
Erik har varit hemma en vecka och behöver ett läkarintyg på dag åtta till arbetsgivaren. På intyget till arbetsgivaren behöver inte diagnosen noteras men däremot vilka funktions- och aktivitetsbegränsningar som finns. Arbetsgivaren behöver dessa uppgifter för att dels kunna bedöma rätten till sjuklön under de första 14 dagarna, dels för att kunna ta sitt arbetsgivaransvar.
Arbetsgivare, företagshälsovård och fackliga företrädare kan göra mycket för att bidra till konstruktiva lösningar. Det kan handla om att modifiera arbetsuppgifter, förändra arbetsbelastning, ge adekvat stöttning etcetera.

Kommentar från kursledare – CATARINA BREMSTRÖM
Det inledande engagemanget när någon drabbas av sjukdom är ofta avgörande för den fortsatta utvecklingen. Det finns en risk att normala livsprocesser medikaliseras. Det är angeläget att individens egna resurser tas tillvara. Det är också viktigt att understryka att en individ som befinner sig i en svår livssituation kan behöva stöd på annat sätt än genom sjukskrivning.
Individen bör exempelvis informeras om följande.
  • Arbetsförmågan avgör om sjukskrivning är motiverad
  • Utgångspunkten är att individen ofta har arbetsförmåga trots en medicinsk diagnos
  • Återvinnande av funktion ofta främjas av viss aktivitet snarare än inaktivitet

Ett viktigt inslag i det initiala engagemanget är tidiga kontakter med arbetsgivaren.

Försäkringsmedicinsk bedömning

Försäkringsmedicinsk bedömning

Här följer en beskrivning av vad den grundläggande försäkringsmedicinska bedömningen innebär.

Försäkringsmedicinsk bedömning

Den grundläggande försäkringsmedicinska bedömningen gällande sjukskrivning är att fastställa om sjukdom föreligger och om sjukdomen leder till en funktionsnedsättning som begränsar individens förmåga till aktivitet på ett sådant sätt att det inskränker förmågan att arbeta. Det finns några försäkringsmedicinska frågeställningar att utgå ifrån.

Finns oförmåga att arbeta?

Vilken aktivitetsbegränsning föreligger i relation till arbetet? Finns möjlighet till anpassning av arbetsuppgifter eller arbetstider?

Beror oförmågan i huvudsak på sjukdom eller skada?

Vilken diagnos är aktuell? Finns behov av ytterligare utredning?

Föreligger försvårande psykosociala faktorer?

Trivs personen på arbetet? Hur är relationen till arbetsgivaren och arbetskamraterna? Hur ser hemsituationen ut?

Tänk på detta!

För att sjukskrivning ska vara aktuellt ska det vara en medicinsk orsak till nedsättning av arbetsförmågan.

Stäng

Sjukskrivnings­bedömning

Sjukskrivningsbedömning

Här diskuteras hur läkarens bedömning av patientens arbetsförmåga ligger till grund för en sjukskrivning.

Att tänka på vid sjukskrivningsbedömning

En sjukskrivning bygger på läkarens bedömning av patientens arbetsförmåga. Det betyder att läkaren bedömer hur sjukdomen påverkar patientens förmåga att utföra sina aktiviteter/arbetsuppgifter.

Om personen kan arbeta eller inte beror på de begränsningar som personen har och vilka krav som ställs i arbetet och möjligheterna att anpassa arbetet.

Tänk redan från början på att aktivt ta ställning till om sjukskrivning är rätt insats, som en del av vård och behandling.

Var tydlig gentemot patienten varför du skriver eller inte skriver ett sjukintyg, vad du planerar ska hända i form av utredning, behandling och vilka riskerna med en långvarig sjukskrivning är.

Förutom läkaren själv kan andra personer i vårdteamet eller vid annan vårdenhet bidra med underlag till bedömningen. Använd teamet för att göra en funktionsbedömning och stötta patienten med kontakter vad gäller behov av träning, förändring av levnadsvanor och psykosociala aspekter.

Samordna vårdens insatser via en rehabiliteringskoordinator om sådan finns. Sätt in insatser tidigt och undvik heltidssjukskrivning i så stor utsträckning som möjligt.

Stäng

Ohälsa, sjukdom och arbetsförmåga

Ohälsa, sjukdom och arbetsförmåga

Här diskuteras sambandet mellan begreppen ohälsa, sjukdom och arbetsförmåga och hur dessa påverkar en sjukskrivning.

Begreppen ohälsa och hälsa

Det finns ingen generell koppling mellan ohälsa, sjukdom och arbetsförmåga. Vissa människor arbetar trots svår sjukdom med grav funktionsnedsättning medan andra upplever sig helt arbetsoförmögna vid lindrigare besvär av sjukdom eller skada. En person kan ha en sjukdom utan att uppleva ohälsa och ohälsa kan förekomma utan bakomliggande sjukdom. Flera faktorer spelar in.

Individens uppfattning och motivation har betydelse för rehabiliteringen. Rädsla och oro kan påverka.

Individens kön, bostadsort, utbildning, familjesituation och ekonomi samt frånvarokultur på arbetsplatsen och arbetsgivarens inställning är betydelsefulla faktorer.

Synen på vad som är sjukdom och vad som är normala besvär spelar roll.

Sjukskrivning är inte alltid det bästa

En sjukskrivning kan ge biverkningar och frågan om vad som i längden kommer att bidra till patientens hälsa behöver därför ställas. Varje sjukskrivningsbedömning behöver ett förhållningssätt som tar tillvara det friska hos individen.

Synliggör möjligheterna genom att fokusera på patientens egna styrkor och förmågor. Motivera patienten att hitta lösningar så att tilltron till den egna förmågan ökar.

Tänk på detta!

Vilka forum har du tillgång till för att diskutera ditt förhållningssätt med kollegor?

Sjukdomsbegreppet

Det finns ingen definition av begreppet sjukdom i Socialförsäkrings­balken, men i förarbeten till lagen från 1940-talet finns det vissa uttalanden om begreppets innebörd som fortfarande anses vägledande.

Ja: Onormala kropps- eller själstillstånd

Enligt dessa bör man hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk och gällande vetenskaplig uppfattning anses vara sjukdom. Med den utgångspunkten kan varje onormalt kropps- eller själstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen betecknas som sjukdom.

Ja: Konsekvenser för funktionsförmågan

Sjukdom i ett försäkringsmedicinskt sammanhang är förknippad med sjukdomens konsekvenser på funktionsförmågan, något som i många fall kan vara svårt att bedöma. Bland annat inverkar kulturella aspekter och individens egen uppfattning om sjukdomen och dess effekter på till exempel arbetsförmågan.

Nej: Den normala livsprocessen

Förändringar som beror på det naturliga åldrandet, havandeskap eller barnafödande ska enligt förarbetena inte betraktas som sjukdom, eftersom de hör ihop med den normala livsprocessen.

Tänk på detta!

Det är inte enkelt att definiera sjukdom. Begreppet används på olika sätt. Sjukdomsbegreppet i Sverige, liksom i flera andra länder, relaterar till klassifikationssystemet ICD 10 som utarbetats av WHO.

Arbetsförmågebegreppet

Begreppet arbetsförmåga är mångfacetterat. Medicinskt sett är en individs arbetsförmåga ett resultat av individens kapacitet och arbetets krav. Den medicinska bedömningen av arbetsförmågan baseras därför på flera olika faktorer och kan variera över tid om omständigheter förändras.

Stäng

Bedömning av nytta och risker

Bedömning av nytta och risker

Här beskrivs hur sjukskrivning kan värderas.

Nytta och risker

Hälso- och sjukvårdens roll är att medicinskt bedöma om en sjukskrivning är adekvat och värdera nytta och risker med åtgärden.

Nytta

Rätt använd bidrar sjukskrivning till återhämtning och egen försörjning genom arbete eller annan sysselsättning vilket i grunden är bäst för både ekonomi och hälsa.

Risker

En sjukskrivning innebär att individen kommer ifrån arbete och vardagliga rutiner, vilket ofta leder till brist på sammanhang och ett utanförskap som kan vara svårt att bryta.

Läkarens uppdrag och roll vid sjukskrivning

  • Fält A
  • Fält B
  • Fält C
  • Fält D

Fält A

Sjukskrivning bidrar till patientens tillfrisknande och är också befogat enligt regelverket.

I fyrfältaren är fält A tämligen problemfri bedömning. I detta första fallet sjukskrivs patienten.

Fält B

En sjukskrivning riskerar att förvärra eller åtminstone inte förbättra patientens tillstånd och är heller inte befogat enligt regelverket.

I fyrfältaren är fält B tämligen problemfri bedömning. I detta fall (B) sjukskrivs inte patienten, vilket i och för sig kan ge upphov till dialog mellan läkare och patient. I ett sådant läge är det viktigt att läkaren noggrant motiverar sitt ställningstagande så att patienten förstår varför inget intyg utfärdas.

Fält C

Patienten har en diagnos som leder till nedsatt arbetsförmåga, men en sjukskrivning kan hindra tillfrisknande.

I fält C kan det handla om att förlänga en redan lång sjukskrivning där patienten har hamnat i en ond cirkel och är låst i ett utanförskap. Det är tveksamt att avslå en sjukskrivning eftersom man då åsidosätter individens rätt till autonomi. Däremot är det viktigt att diskutera med patienten hur sjukskrivning försämrar återhämtningen och motivera till andra lösningar, till exempel nedtrappning av sjukskrivning eller att söka annat arbete.

Fält D

Patientens problem beror inte på sjukdom eller skada, men sjukskrivning skulle tillfälligt lösa problemen.

I fält D kan det till exempel handla om patienter som tar på sig ansvaret för svårt sjuka barn eller föräldrar eller patienter som har en konflikt på arbetsplatsen. Felaktigt hanteras detta ibland genom att problemen medikaliseras, det vill säga normala reaktioner på en svår situation ges en diagnos som motiverar sjukskrivning. Det strider mot regelverket och löser heller inte det egentliga problemet.

Reflektion

Hur kan jag använda mig av tankesättet med fyrfältaren i mitt arbete med sjukskrivningspatienter?

Stäng

DFA-kedjan

DFA-kedjan

Att förmedla den försäkringsmedicinska bedömningen med hjälp av DFA-kedjan.

DFA-kedjan

När den försäkringsmedicinska bedömningen resulterar i att sjukskrivning rekommenderas så ska bedömningen förmedlas i medicinska underlag som till exempel läkarintyget med hjälp av DFA-kedjan. DFA-kedjan är ett sätt att beskriva att en sjukdom eller skada medför funktionsnedsättning som i sin tur resulterar i aktivitetsbegränsning hos patienten och en nedsättning av arbetsförmågan. Diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning bildar tillsammans en kedja som ska hänga ihop.

Diagnos är den medicinska orsaken till nedsatt arbetsförmåga. Funktionsnedsättning är den förlust eller avvikelse i fysisk eller psykisk funktion som orsakas av diagnosen. Aktivitetsbegränsning är vad patienten inte klarar att göra på grund av diagnosen och den funktionsnedsättning den ger, konsekvensen för patienten i form av nedsatt arbetsförmåga.

Exempel på aktivitetsbegränsning

Tänk på detta!

Var noga med att beskriva aktivitetsbegränsningen eftersom det är den som kan medföra att sjukskrivning är aktuellt.

Stäng

Försäkringsmedicinska beslutsstödet

Försäkringsmedicinska beslutsstödet

Här beskrivs vad det försäkringsmedicinska beslutsstödet består av och hur det ska användas tillsammans med patienten.

Försäkringsmedicinska beslutsstödet

Socialstyrelsen ansvarar för det försäkringsmedicinska beslutsstödet (FMB) som innehåller rekommendationer vid ställningstagande till sjukskrivning.

De övergripande principerna

De övergripande principerna ger stöd innan beslut om sjukskrivning, vid beslut om sjukskrivning och efter beslut om sjukskrivning. De kan användas som vägledning för de frågor som hälso- och sjukvården, Försäkringskassan och andra aktörer har i samband med sjukskrivningar.

Rekommendationer om bedömning

Den del av beslutsstödet som består av specifika rekommendationer för olika diagnoser ska vara en vägledning för läkare och för Försäkringskassans tjänstemän i arbetet med sjukskrivning. Beslutsstödet är vägledande och ska användas utifrån de unika förutsättningar som råder i varje situation.

Riktlinjer

Beslutsstödet ska också fungera som rekommendation för hur länge olika symtom och diagnoser bör kunna ge sjukskrivning. Avsteg ifrån rekommendationerna ska motiveras i läkarintyget och dokumenteras i journal. Det finns en spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individer.

Tänk på detta!

Rekommendationerna kan användas i dialog med patienten så att patienten blir delaktig i processen.

Stäng

Kommentarer från kursledaren

Innan du lämnar modulen kommer här några avslutande kommentarer från kursledaren.

Kommentarer från kursledaren

Stäng