< Tillbaka till översikten

Hälso- och sjukvårdens försäkrings­medicinska uppdrag

I den här modulen kommer vi diskutera försäkringsmedicin som en del av hälso- och sjukvårdens uppdrag utifrån patientens behov av försäkringsmedicinska bedömningar och utlåtanden. Vi utgår från Nationellt försäkringsmedicinskt forums definition av det försäkringsmedicinska kunskapsområdet.

Modulen vänder sig till all personal inom hälso- och sjukvården som deltar i arbetet med försäkringsmedicinska bedömningar och/eller utfärdar försäkringsmedicinska utlåtanden och intyg.

Förbered dig gärna genom att titta på de övergripande principerna i det försäkringsmedicinska beslutsstödet samt intygsföreskriften via Socialstyrelsens hemsida. Klinisk handledning och diskussion med kollegor är en viktig del av kompetensutvecklingen. Notera därför gärna dina reflektioner och uppkomna frågeställningar när du gör utbildningen, för att kunna diskutera dem med kollegor eller handledare.

Gå vidare

Vad är försäkringsmedicin?

Vad är försäkringsmedicin?

Här ges en beskrivning av kunskapsområdet försäkringsmedicin utifrån hälso- och sjukvårdens perspektiv med utgångspunkt från patientens behov och aspekter runt patientsäkerhet.

Öppna

Försäkringsmedicin som kunskapsområde

Försäkringsmedicin är ett kunskaps­område som innefattar följande delar

  • Medicinsk undersökning och utredning
  • Bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå
  • Förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser
  • Ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem

Försäkringsmedicin sammanför två perspektiv

  • Försäkringsmässiga ställningstaganden utifrån medicinska förhållanden och försäkringsjuridik
  • Försäkringsmässiga konsekvenser vid sjukdom och skada och hur ställningstaganden påverkar individen

Försäkringsmedicin berör flera aktörer

Området bygger på kunskap och beprövad erfarenhet från flera aktörer, vilka representeras i Nationellt försäkringsmedicinskt forum – ett forum för samverkan och dialog runt teori och praktik på nationell nivå. I detta forum ingår representanter för Hälso- och sjukvården, berörda myndigheter och vetenskaplig kompetens.

Sjukvårdens perspektiv på försäkringsmedicin

Regelverk och försäkringar

  • Omfattar alla former av försäkringar kopplade till sjukdom eller skada
  • Omfattar även arbetslöshetsförsäkringen
  • Innefattar hur patienten och dennes sjukdom eller skada påverkas av försäkringens utformning

Bedömning och insatser

  • Innefattar medicinska möjligheter, konsekvenser och risker utifrån försäkringens utformning
  • Innebär bedömning av hur en sjukdom eller skada påverkar funktions- och aktivitetsförmåga
  • Innebär att medicinska bedömningar och insatser ska kopplas till gällande regelverk

Avgränsningar

  • Innebär en avgränsning mot icke-medicinska förhållanden
  • Innebär en avgränsning mot övrig medicinsk juridik som kräver medicinska bedömningar och utlåtanden ex. rättsintyg

Försäkringstyper

Försäkringstyper

Här följer en beskrivning av olika typer av försäkringar som ger skydd vid sjukdom eller skada. Patienter kan behöva försäkringsmedicinska bedömningar och utlåtanden från hälso- och sjukvården för att få ersättning.

Öppna

Olika typer av försäkringar

Förutom Socialförsäkringsbalken finns ett antal lagar som reglerar försäkringsförmåner. Försäkringarna finns på fyra olika nivåer, och brukar beskrivas som en pyramid.

Klicka på knapparna för att läsa mer
  • PRIVATA
    FÖRSÄKRINGAR
  • SKADESTÅNDSRÄTTSLIG
    ERSÄTTNING
  • AVTALSFÖRSÄKRINGAR
  • SOCIALFÖRSÄKRINGAR
Gemensamt för dessa försäkringar är att de handläggs utifrån skadeståndsrättsliga grunder enligt Skadeståndslagen.

  • Trafikskador
  • Ansvarsskador
  • Överfallsskador
  • Patientskador

För personer med funktionsnedsättning

Det finns ett antal försäkringar som riktar sig till personer med funktionsnedsättning. Medicinska utlåtanden krävs vid ansökan om stöd eller för att man ska få behålla stödet vid sjukdom eller skada. Ersättningarna betalas ut till individen eller till arbetsgivaren.
  • Funktionsnedsättning är en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga.
  • Funktionshinder är den begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen.

Det försäkringsmedicinska uppdraget

Det försäkringsmedicinska uppdraget

Här kommer en beskrivning av hälso- och sjukvårdens uppdrag när patienter ansöker om en försäkringsförmån utifrån att denne har en funktionsnedsättning på grund av medicinska skäl.

Öppna

Uppdrag i tre delar

Hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag är att bistå patienten med försäkringsmedicinska bedömningar då denne söker en förmån från en allmän eller privat försäkring. Uppdraget består av tre huvudsakliga delar.

Medicinskt

Fastställa diagnos och ge medicinsk behandling samt rehabilitering.

Försäkringsmedicinskt

Bedöma funktionsnedsättning och aktivitetsnivå, behov av åtgärder och prognos för funktionshinder samt utfärda medicinska underlag.

Kommunikativt

Förse andra aktörer med medicinsk kunskap och begriplig information om bedömningar och genomförda åtgärder.

Uppdrag i sex steg

Det försäkringsmedicinska uppdraget för hälso- och sjukvården kan beskrivas i sex steg. För god kvalitet i försäkringsmedicinska bedömningar och utlåtanden är patientens medverkan och delaktighet av stor vikt, genom alla steg.

Patienten har behov av en försäkringsmedicinsk bedömning för att söka ersättning eller annat stöd.

Bedöma om det finns en sjukdom eller skada som leder till en funktionsnedsättning.

Bedöma hur funktionsnedsättningen påverkar dagliga aktiviteter. Här används med fördel ICF (International Classification of Functioning).

Ta ställning till behovet av medicinska insatser och hur de påverkar funktionsnedsättningen och dess konsekvenser samt göra en prognos för framtiden.

Läkare i teamet kommunicerar den samlade bedömningen muntligt eller skriftligt via ett medicinskt utlåtande och intyg.

Patienten ansöker om förmån/stöd och det medicinska utlåtandet lämnas till myndigheten eller försäkringsbolaget.

Att reflektera över!

Hur gör ni på din enhet för att säkerställa patientens möjlighet att vara medaktör?

Klassificering av funktion

ICF (International Classification of Functioning) är WHOs klassifikation och kliniska verktyg för att beskriva och dokumentera funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. I verktyget ingår förutom att klassificera och gradera också att sätta mål, bedöma behov och följa resultat inom olika områden inom vård och omsorg. Klassifikationen finns i två versioner.

Inkluderar kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktiviteter, delaktighet och omgivningsfaktorer.

Utlåtanden och intyg

Utlåtanden och intyg

Här beskrivs vad ett medicinskt utlåtande/intyg är och vad som gäller för den som skriver det.

Öppna

Skillnaden mellan ett intyg och ett utlåtande

I Socialstyrelsen intygsföreskrift regleras vad som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal som skriver medicinska intyg och utlåtanden. Faktum är att det är ett bedrägeribrott att intyga falskt med syfte att patienten ska erhålla en försäkringsförmån.

Intyg – ett sakförhållande

Till exempel omfattningen av en kroppsskada som iakttagits vid undersökning.

Utlåtande – sakförhållande + en bedömning

Till exempel vad som orsakat skadan eller en prognos.

Tänk på detta!

Det innebär att de flesta intyg som skrivs i vården, oberoende av vad de kallas, huvudsakligen är utlåtanden dvs. en beskrivning av den bedömning som gjorts.

Vem har rätt att utfärda intyg och utlåtanden?

Enligt socialförsäkringsbalken krävs ofta läkarintyg eller läkarutlåtande på särskilda blanketter då personer ansöker om förmåner från Försäkringskassan. Enligt sjuklönelagen kan arbetsgivaren kräva läkarintyg eller intyg från tandläkare.

Läkare

Då läkarintyg eller utlåtande krävs.

Tandläkare

Då intyg krävs.

Annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Då läkarintyg eller utlåtande inte krävs.

Oavsett om du ska skriva ett intyg eller ett utlåtande så finns några saker som är viktiga att tänka på.

  • Ta reda på vem som ska ha det och vad det ska användas till för att ge rätt information.
  • Var saklig och påstå inte annat än det du och vårdteamet har undersökt eller observerat.
  • Redovisa relevanta förhållanden, dvs. det som mottagaren behöver för sin handläggning av ärendet.
  • Skriv så att innehållet förstås av patienten och mottagaren av intyget, undvik därför medicinska termer och förkortningar.
  • Förhåll dig till gällande lagstiftning och sekretessregler.

Sjukskrivning

Sjukskrivning

Vad gäller vid sjukskrivning av en patient och hur ska vi inom sjukvården förhålla oss till komplexiteten runt sjukfrånvaro och sjukskrivning? Vi kommer här gå igenom grundläggande aspekter som berör sjukskrivning.

Öppna

Sekretess

Sjukskrivning är den vanligaste försäkringsmedicinska frågeställningen i sjukvården, men upplevs av många läkare som svårt – till och med ett arbetsmiljöproblem. Det är bland annat många lagar och föreskrifter att förhålla sig till, är ofta förknippat med en hög komplexitet och det är svårt att vara objektiv.

Inom sjukvården gäller sekretess i alla fall där det inte står klart att uppgiften kan röjas utan risk för skada. Man har inte rätt att på eget initiativ lämna ut uppgifter. Sekretessen är svagare hos vissa myndigheter som Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen

Information till andra aktörer

Den information som lämnas ut till Försäkringskassan och andra myndigheter ska vara information av betydelse för handläggningen av ärendet. Andra uppgifter kräver prövning utifrån sekretesslagen och GDPR.

Information till arbetsgivare

Patientens arbetsgivare har inte rätt att kräva information om diagnos, men behöver information om sjukdomens konsekvenser för arbetsförmågan. Sekretessprövning av uppgifter som lämnas ut ska ske.

Information till patienten

Patienten har i princip alltid rätt att ta del av sin patientjournal, akten hos Försäkringskassan, andra myndigheter eller domstolar. Patienten kan bryta sekretessen gentemot andra aktörer.

Vård och behandling

Enligt Socialstyrelsen ska sjukskrivning ses som en integrerad del i vård och behandling. Det ställer särskilda krav på att den som gör bedömningen och eventuellt utfärdar ett sjukintyg att involvera patienten. Generellt gäller att den medicinska bedömningen och rekommendationen om att patienten ska stanna hemma från arbetet inte ska ha sin utgångspunkt i om patienten är berättigad till ersättning.
Diskutera följande med patienten:
  • Fördelar och nackdelar med sjukfrånvaro utifrån medicinska aspekter kopplat till aktuell arbetssituation
  • Aspekter runt sjukskrivningsgrad och tidsplanering för återgång i arbete
  • Betydelsen av levnadsvanor utifrån hälsoaspekter och arbetsförmåga
  • Rehabiliteringsplan för återgång i arbete och aktiv rehabilitering
  • Kontakt med arbetsplatsen under pågående sjukskrivning

Att reflektera över!

Hur ser du på sjukskrivning som en integrerad del i vård och behandling?

Hälsa och arbetsförmåga

Det finns ingen säker eller generell koppling mellan sjukdom, ohälsa och arbetsförmåga.

 

En person kan ha en sjukdom utan att uppleva ohälsa och ohälsa kan förekomma utan bakomliggande sjukdom. Precis som att en person kan arbeta trots funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning på grund av sjukdom, medan en annan person kan vara arbetsoförmögen utan att ha en sjukdom eller observerbara funktionsnedsättningar.

 

Samma komplexitet gäller sambandet mellan sjukdom, upplevda besvär (ohälsa) och sjukfrånvaro (nedsatt arbetsförmåga). En person kan uppleva det ena eller andra eller en kombination av två eller tre av dessa.

Nytta och risker

Nytta och risker

Här diskuteras överväganden mellan medicinsk och hälsomässig nytta i förhållande till risker vid sjukfrånvaro och sjukskrivning.

Öppna

Fem kategorier av risker

I grund och botten handlar sjukfrånvaro och sjukskrivning om ett övervägande mellan nytta och risker, som måste beaktas tillsammans med patienten. Huvudfokus för vården är nytta utifrån hälsa och välbefinnande, medan det för patienten även kan finnas andra önskvärda sidoeffekter. Riskerna kan delas upp i fem olika kategorier.

Psykiska

  • Försämrat självförtroende
  • Känsla av att belasta samhället
  • Minskad kontroll av livssituationen
  • Sömnstörningar

Fysiska

  • Försämrat tillfrisknande
  • Minskad fysisk aktivitet ger exempelvis sämre allmän kondition

Familjemässiga

  • Kan fresta på relationen med eventuellt partner
  • Eventuellt barn kan skämmas inför kamrater och uppleva att de utgör en ekonomisk belastning

Arbetsrelaterade

Ekonomiska

  • Lägre inkomst
  • Sämre löneutveckling
  • Lägre pension
  • Försämrad familjeekonomi

Involvera patienten

Ett sätt att göra detta tillsammans med patienten är att diskutera utifrån en så kallad fyrfältare, ett ambivalenskors som bygger på motiverande samtal för att främja en beteendeförändring. Värdera nytta kontra risk med sjukskrivning utifrån dessa grundläggande frågor.

Bemötande

Bemötande

Här diskuteras frågor runt jämlikhet och levnadsvanor då vården möter patienter i en sjukskrivningssituation.

Öppna

Likvärdigt bemötande

Många frågor i en sjukskrivningsprocess går att relatera till bemötande av patienter. Dels för att skapa delaktighet men också för att åstadkomma likvärdighet och jämlikhet. Forskning visar att vårdpersonal inte ställer likvärdiga frågor till kvinnor och män. Nedan följer några exempel på skillnader i frågor, bedömningar och åtgärder.

Män

Arbetssituation
Underdiagnosticeras
Ofta frågor om alkohol
Sällan deltid

Kvinnor

Familjesituation
Medikaliseras
Sällan frågor om alkohol
Ofta deltid

Att reflektera över!

För att sträva efter en jämlik och jämställd bedömning och behandling av olika patienter krävs att du är medveten om dina värderingar och erfarenheter, för att inte låta dem påverka situationen. Vad tänker du om att fler kvinnor än män söker vård och blir i större utsträckning sjukskrivna?

Våga fråga och diskutera

Att gå igenom betydelsen av goda levnadsvanor och hur livssituationen påverkar hälsan tillsammans med patienten är viktigt. Här krävs att vi vågar ta upp frågor tidigt och diskutera dessa tillsammans med patienten.

  • Frågan om våldsutsatthet och våld i nära relationer

  • Möjliga orsaker till problem och sjukfrånvaro i hemmet och på arbetsplatsen

  • Eventuella försvårande faktorer för rehabilitering och återgång i arbete

  • Komplikation till sjukfrånvaro som risk eller missbruk, ekonomiska problem, social isolering m.m.

  • Förutsättningar för behandling och rehabilitering

Plan och beslutsstöd

Plan och beslutsstöd

En rehabiliteringsplan och det Försäkringsmedicinska beslutsstödet ger stöd i arbetet tillsammans med patienten.

Öppna

Rehabiliteringsplan

När det är dags att upprätta en rehabiliteringsplan ska detta ske tillsammans med patienten. Fokus ska ligga på att planera för återgång i arbete. Planen ska fungera drivande för att initiera och genomföra aktiva åtgärder i behandling och rehabilitering tillsammans med patienten.

Vid heltidssjukskrivning ska patienten få stöd i att upprätthålla kontakten med arbetet. Överväg deltidssjukskrivning för att upprätthålla dygnsrytm och dagliga rutiner.

Innehåll i en rehabiliteringsplan
  • Huvudsaklig medicinsk sammanfattning

  • Sjukskrivningshistoria

  • Sammanfattning av psykosociala och fysiska faktorer

  • Patientens upplevelse av sina resurser och begränsningar

  • Övergripande mål och delmål formulerade tillsamman med patienten

  • Rehabiliteringsåtgärder för att nå målen

  • Tidsplan och ansvarig för alla delmål

  • Datum för uppföljning och avstämning

  • Patientens samtycke till samverkan med andra aktörer

  • Sammanfattande bedömning

Beslutsstöd

En individuell bedömning ska göras som underlag för ett förnyat ställningstagande vid varje nytt uttalande om arbetsoförmåga. Detta kan ske med stöd av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd. Även vid framtagande av en rehabiliteringsplan kan beslutsstödet vara till hjälp. Beslutsstödet består av två delar.

1. Övergripande principer för sjukskrivning

Vägledning för de frågor som läkare och annan vårdpersonal, Försäkringskassans handläggare och andra aktörer stöter på i samband med sjukskrivningar.

2. Rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga för olika diagnoser

Generell vägledning om i normalfallet rimliga sjukskrivningstider. Fokus ligger på vägledning för bedömning av arbetsförmåga att applicera på den individuella situationen.

Avslutning

Innan du lämnar modulen kommer här några avslutande kommentarer från kursledaren.

Öppna

Avslutning