< Tillbaka till översikten

Långa och komplexa sjuk­skrivningar

I den här modulen kommer vi diskutera försäkringsmedicinska aspekter kopplat till svårbedömda och långdragna sjukskrivningar. Vi inleder med en personberättelse som handlar om en patient med smärtproblematik. Denna täcker dock inte alla försäkringsmedicinska aspekter, varför innehållet i modulen är bredare än det som beskrivs där.

Modulen vänder sig huvudsakligen till läkare inom allmänmedicin, ortopedi, neurologi, smärtlindring, företagshälsovård och rehabilitering. Även läkare och annan personal inom andra specialiteter som hanterar långa sjukskrivningar kan ha nytta av innehållet.

Förbered dig gärna genom att titta på de övergripande principerna i det försäkringsmedicinska beslutsstödet och Socialstyrelsens intygsföreskrift. Klinisk handledning och diskussion med kollegor är en viktig del av kompetensutvecklingen. Notera därför gärna dina reflektioner och uppkomna frågeställningar när du gör utbildningen, för att kunna diskutera dem med kollegor eller handledare.

Gå vidare
BEDÖMNING OCH KOMMENTARER
Läs de bedömningar och kommentarer som Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen samt läkare har att ge på filmen.

Kommentar från kursledare – PIA ÖSTRYD
Hur kan det bli mindre svårt att hantera patienters önskan om sjukskrivning?

Tänk redan från början på att aktivt ta ställning till om sjukskrivning är rätt insats, som del av vård och behandling, om du inte finner något medicinskt som stöder arbetsoförmåga vid undersökningen.

Var tydlig gentemot patienten kring varför du skriver eller inte skriver ett sjukintyg, vad du planerar ska hända i form av, utredning, behandling och vilka riskerna med en långvarig sjukskrivning är. Ställ krav på patienten i form av kontakt med arbetsgivare, arbetsförmedling, levnadsvanor och så vidare.

Använd teamet för att göra en funktionsbedömning, stötta patienten med kontakter utifrån dennes behov av träning, förändring av levnadsvanor och psykosociala aspekter.

Samordna vårdens insatser via en rehabiliteringskoordinator om sådan finns. Sätt in insatser tidigt och undvik heltidssjukskrivning i så stor utsträckning som möjligt.

Kommentar från handläggare på Försäkringskassan – ANETTE NORDLUND
Med anledning av att det inte framkommer några medicinska hinder för någon aktivitet, är Försäkringskassans samlade bedömning att Bertils ansökan om sjukpenning avslås.

Bertil bedöms ha en arbetsförmåga och därmed har han inte rätt till ersättning från sjukförsäkringen.

Kommentar från handläggare på Arbetsförmedlingen – SOFIA LINDBERG
För att vi på Arbetsförmedlingen ska kunna sätta in rätt insatser bör det i intyg eller vid omställningsmöte framkomma om det finns några medicinska hinder för viss typ av aktivitet.

Att personen fått avslag på sin ansökan hos Försäkringskassan och att Arbetsförmedlingen bedömer att personen är för sjuk, händer av och till. Vi kan inte neka att någon är inskriven på Arbetsförmedlingen, även om vi bedömer att vi inte har något att erbjuda personen direkt. Ibland förs då dialog med kommunen om vidare insatser från dem, eller så fortsätter vi på Arbetsförmedlingen t.ex. med vidare utredning och anpassade arbetsplatser i en praktik eller arbetsträning.

Försäkringar

Försäkringar

Här följer en beskrivning av försäkringstyper som kan vara aktuella vid långa och komplexa sjukskrivningar

Öppna

Två typer av försäkringar

Det finns två aktuella typer av försäkringar som kan kräva medicinska bedömningar och utlåtanden från sjukvården. Samtliga baseras på att den försäkrade själv ansöker om att få ersättning.

Allmänna försäkringar

Dessa regleras av riksdag, regering och myndigheter och innefattar exempelvis:

  • Sjukpenning
  • Aktivitetsersättning
  • Sjukersättning
  • Arbetslöshetsförsäkring
  • Arbetsskadeförsäkring

Konsekvenser vid långvarig sjukskrivning

Konsekvenser vid långvarig sjukskrivning

Här beskriver och diskuterar vi med fokus på patienten vilka konsekvenser en långvarig sjukskrivning kan ha.

Öppna

Fyra typer av konsekvenser

Långvarig sjukskrivning har konsekvenser för patienten på flera olika sätt. Dessa påverkar inte enbart patienten utan även närstående, hälso- och sjukvården och samhället i stort.

Ekonomiska konsekvenser

Hälsomässiga konsekvenser

Medikalisering

Medikalisering innebär att icke-medicinska problem definieras och behandlas som medicinska problem. Vanligen i termer av upplevda besvär och sociala konsekvenser av sjukdom och nedsatt välbefinnande som exempelvis sjukfrånvaro.

Minskande motivation att gå tillbaka till arbete

Vetenskapligt stöd

Olika studier har visat att sjukskrivning i sig kan innebära hälsorisker, men det finns lite vetenskaplig kunskap om vad som är en bra sjukskrivning.

Större risk för suicid vid sjukskrivning stiger med antal sjukskrivnings­dagar

Förhöjd dödlighet, och man dör inte bara av det man är sjukskriven för

Ökad nivå stresshormoner och inflammatoriska parametrar, försämrad neuroendokrin balans och minskad endorfin­frisättning.

Isolering och ökad inaktivitet

Försämrat tillfrisknande

Att reflektera över!

Hur kan vi undvika att sjukskrivningen leder till brist på sammanhang och utanförskap?

Hälso- och sjukvårdens roll

Hälso- och sjukvårdens roll

Här diskuterar vi hur hälso- och sjukvården kan agera när man möter patienter med komplex problematik och risk för långvarig sjukfrånvaro för att minska risken för utslagning från arbetslivet.

Öppna

Hälso- och sjukvårdens roll

Hälso- och sjukvårdens uppdrag är enligt Socialstyrelsen att se sjukskrivning som en del i vård och behandling, med samma medvetenhet, systematik och professionalism som andra åtgärder. Precis som med annan vård behöver bedömningsgrunderna vara lika över hela landet och lika för patienter i likartad situation, så att jämlik vård uppnås.

Klicka på knapparna för att läsa mer
  • INNAN EN
    SJUKSKRIVNING
  • I BÖRJAN AV EN
    SJUKSKRIVNING
  • INFÖR FÖRLÄNGNING AV
    EN SJUKSKRIVNING
Målet är att undvika behov av sjukskrivning. Det ska finnas ett tydligt syfte med en sjukskrivning.
  • Undvik sjukskrivning helt genom arbetsanpassning, arbete på deltid
  • Involvera patienten i bedömning och riskvärdering. Diskutera för och nackdelar med sjukskrivning och var särskilt uppmärksam på patientens motivation att återgå i arbete.
Individen bör informeras om följande.
  • Arbetsförmågan avgör om sjukskrivning är motiverad
  • Utgångspunkten är att individen ofta har arbetsförmåga trots en medicinsk diagnos
  • Återvinnande av funktion främjas ofta av viss aktivitet snarare än inaktivitet
Målet är att undvika långa sjukskrivningar. Förutsättningarna för detta är störst i början av en sjukskrivning.
  • Initiera tidiga insatser riktade mot arbetsåtergång till nuvarande arbete om möjligt och till annat arbete när återgång i nuvarande arbete bedöms olämpligt eller osannolikt.
  • Sjukskrivning ska vara en aktiv åtgärd, exempelvis i form av motion, sjukgymnastik och arbetsresor. Läkaren ska följa upp att individen är aktivt engagerad i sin rehabilitering.
  • Var uppmärksam på förändring av levnadsvanor särskilt kopplat till riskbruk, motionsvanor och sömn.
Målet är att undvika rutinmässiga förlängningar och fokusera på värdering och omvärdering av tidigare bedömning.
  • Gör ny bedömning av sjukdomen, funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningen samt värdera behandling och prognos vid varje besök. Omvärdera tidigare bedömning och planering, särskilt om annan läkare gjort denna.
  • Bedöm patientens motivation att återvända i arbete. Arbetsplatsproblem som bidragande orsak till sjukfrånvaro kräver särskild uppmärksamhet. Ge stöd till patienten i kontakten med arbetsgivaren och föreslå kontakt med Företagshälsovård om sådan finns.

Tänk på följande!

Redan när sjukskrivningen påbörjas bör dess avslutning planeras och planeringen dokumenteras.

Bedömning av arbetsförmåga

Bedömning av arbetsförmåga

Här diskuteras hur individens resurser och kraven på arbetsplatsen avgör om en individ kan arbeta eller inte.

Öppna

Bedömning av arbetsförmåga

En stor och viktig uppgift innan, under och efter en sjukskrivning är bedömning av en persons möjlighet att arbeta trots sjukdom eller skada. Det ska ske kontinuerligt och en tidigare bedömning ska utvärderas och vid behov omvärderas. Att bedöma om en individ kan arbeta eller inte upplevs av många läkare som ett av de största problemen i samband med sjukskrivning. När medicinska hinder för arbete bedöms relateras detta till personens resurser och de krav som arbetet ställer. Det kan liknas vid en våg där det ska vara balans mellan resurser och krav.

Resurser och krav

Resurser

  • Hälsa
  • Funktions­förmåga
  • Utbildning
  • Kompetens
  • Värderingar
  • Attityder
  • Motivation
  • Tillfredställelse

Krav

  • Fysiska krav (ex. arbetsmoment, arbetsmiljö)
  • Psykiska krav (ex. arbetsmiljö, arbetsförhållanden)
  • Sociala krav (ex. arbetsklimat, arbetsgemenskap)
  • Organisatoriska krav (ex. ledning, styrning, utveckling)

Bedömning och övervägning

För att göra denna övervägning i en sjukskrivningssituation behöver man inte veta exakt vad ett visst yrke innehåller för arbetsuppgifter. Patienten kan beskriva vilka arbetsmoment som innehåller krav som denne inte kan klara av och i vilken utsträckning dessa arbetsmoment fyller en arbetsdag.

Läkarens uppgift är att bedöma om patientens beskrivna arbetsoförmåga beror på en sjukdom eller skada, i vilken grad arbetsförmågan är nedsatt, hur medicinska arbetshinder kan avhjälpas och hur lång tid läkaren bedömer att det dröjer innan arbetsförmågan återkommer. Det är sedan arbetsgivaren eller Försäkringskassans handläggare som bedömer om personen har en nedsättning av arbetsförmågan som berättigar till ersättning.

Återgång i arbete

Återgång i arbete

Här diskuterar vi frågeställningar runt återgång i arbete utifrån huvudaktörernas perspektiv

Öppna

Återgång i arbete

Klicka på knapparna för att läsa mer
  • PATIENTENS
    PERSPEKTIV
  • ARBETSGIVARENS
    PERSPEKTIV
  • ARBETSFÖRMEDLINGENS
    PERSPEKTIV
Viktigt att vara involverad i dialog om för- och nackdelar med sjukskrivning och värdering av nytta och risker med sjukskrivning.

Arbete och planerad arbetsåtergång bör diskuteras redan vid första sjukskrivningstillfället.
Sociala kontakter och kontakter med arbetsplatsen och arbetskamrater är avgörande för att den sjukskrivne inte ska hamna i isolering och utanförskap.

Arbetsgivaren bör därför involveras från början, och inte bara blandas in efter avslutad medicinsk behandling.

Det vetenskapliga stödet för rehabilitering kopplat till arbetsåtergång är svagt, men de studier som visat effekt har involverat arbetsplatsen.
Arbetsgivaren ska upprätta en plan för återgång i arbete:
  • Senast den dag som arbetstagarens arbetsförmåga har varit nedsatt under 30 dagar
  • Om det kan antas att arbetsförmågan kommer att vara nedsatt under minst 60 dagar
Vid medicinska hinder kan information från vården ge Arbetsförmedlingen underlag så de kan ”träffa rätt” med sina insatser,

Vid återgång till arbete eller studier, då den sjukskrivne är inskriven på Arbetsförmedlingen och deltar i arbetsmarknadspolitiska insatser behövs en dialog mellan vården och Arbetsförmedlingen om vilka aktiviteter som individen kan delta i.

Att reflektera över!

Hur kan jag se till att det blir en bra rehabiliteringsplanering tillsammans med patienten?

Svårbedömd problematik

Svårbedömd problematik

Här kommer en beskrivning av en situation när vården stöter på en patient med svårvärderade symtom och hur det kan hanteras.

Öppna

Exempel på svårbedömd problematik

I vissa fall stöter vi på svårvärderad och svårbedömd problematik, exempelvis när det finns få objektivt verifierbara problem. Särskilt besvärligt blir det när man får överta en sjukskrivning som annan vårdenhet eller läkare initierat och om medikalisering uppkommit. Låt oss ta ett exempel.

Mia

Mia har smärtor i hela kroppen sedan 2 år tillbaka. Hon är utredd både av primärvården samt reumatolog, men man har inte funnit några tecken till patologiska förändringar.

Nu har hon varit sjukskriven på 100% i två års tid. Tidigare jobbade hon som undersköterska på ett äldreboende, men arbetet var för fysiskt krävande för att hon skulle orka med det.

Hon har tidigare haft kontakt med sjukgymnast, men fick avbryta detta då smärtorna istället ökade. Hon har provat ett flertal smärtstillande mediciner utan effekt.

Senaste halvåret har det dessutom tillkommit ett utmattningssyndrom. Hon har haft kontakt med kurator sedan tre månader, men mår inte bättre. Mia kan inte arbeta men vården finner inget objektivt förutom palpationsömhet, inget anmärkningsvärt i psykiskt status.

Pia Östryd

Kursledare

Hur kan det bli mindre svårt att hantera Mias sjukskrivning?

Så här kan man göra:

  • Planera avslut på pågående sjukskrivning tillsammans med patienten.
  • Samverka med övriga vårdteamet utifrån patientens behov och våra olika kompetenser.
  • Följa upp och arbeta med patientens motivation för arbete och återgång i arbete.
  • Involvera rehabiliteringskoordinatorn som stöd i vårdens och patientens relation till Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.

Detta kräver:

  • Tydlighet gentemot patienten
  • Planering mot arbetsåtergång eller studier
  • Hantering av risker med långvarig sjukskrivning
  • Teamarbete och samsyn i teamet runt patientens sjukskrivning
  • Samordning av insatser via rehabiliteringskoordinatorn

Symtomdiagnos

Exemplet med Mia är ett typiskt exempel på en så kallad symtomdiagnos.

Vad är en symtomdiagnos?

  • Inga/små avvikelser labbmässigt, radiologiskt eller status (ex. Ryggvärk, Cervikalgi, Nacksmärta)
  • Allt baseras på anamnes (ex. Sjukdomskänsla och trötthet, anpassningsstörningar och reaktioner på svår stress)
  • Uteslutningsdiagnos (ex. Smärta och värk som ej klassificeras annorstädes)
  • Diagnoskriterier överensstämmer med uppgivna symtom (ex. Fibromyalgi, ME/CFS myalgisk encefalomyelit)

Sjukdomsförlopp vid symtomdiagnos

Sjukdomsförloppet skiljer sig markant mellan ett normalt sjukdomsförlopp och sjukdomsförloppet vid en symtomdiagnos.

Reflektion

Hur kunde vården hanterat Mias sjukskrivningssituation, så att långvarig sjukskrivning kunnat undvikas?

Konsekvenser

Sjukskrivningar med få objektivt verifierbara problem är svåra för läkare att hantera, ur flera synvinklar. Dessutom saknas evidens då randomiserade studier inte är möjliga.

Kunskapstest

När du gått igenom denna fördjupningsmodul är det dags att testa dina kunskaper och det du lärt dig. Vid godkänt erhåller du ett diplom.

SÄTT IGÅNG OCH SVARA PÅ FRÅGORNA

Öppna